Cráneo en el que se muestran las marcas de una trepanaciónMuseo Nacional – Museo de Historia Natural de la República ChecaPraga. Fuente: Europeana.
Diversos campos y ciencias han experimentado un fastuoso progreso en el último sigloentre ellosla medicina. Fármacostóxicosprocedimientosintervenciones quirúrgicasmétodos que nos permiten dar un diagnósticoalargar la vida burlando y esquivando (a veces por los pelos) a la muerte y asegurar una calidad de vida queantañoera totalmente inconcebible.
Pero esto que en la actualidad vemos como un derecho y algo «fácil» no siempre fue así. No somos conscientes del grandísimo esfuerzo que tuvieron que hacer nuestros antepasados. Y no hablamos de hace un siglo ni dos. Hablamos de miles de años antes de nuestra eramillones inclusocuando el hombre necesitó convertirse en nómada para sobrevivircomenzó a crear las primeras herramientas de piedra y dominó el fuego.
Si bien es cierto que los datos que se conocen a nivel de la medicina en el Paleolítico son más bien escasoslos estudios y excavaciones del último siglo y la nueva mirada que ofrecen estos últimos años gracias a las novedosas incorporaciones tecnológicas a nivel de biología molecularingenieríaquímicaetc. permiten la revisión continua del conocimiento actualhallando datos sorprendentesdando giros que no esperábamos y acercándonospoco a pocoa nuestros orígenes.
Sería imposible hacer un buen repaso sobre los conocimientos médicos y su evolución a través de la historia en este ensayopor lo que he decidido centrarme en una técnica quirúrgica que seguimos empleando a día de hoy y que es algo bastante rutinario en cualquier hospitalme atrevería decira nivel mundial. La trepanación craneal.
La trepanación craneal en la Prehistoria
La trepanación consiste en la realización de un orificio (o más en función de la noxa del paciente) en los huesos del cráneo. Lo impresionante es que es una de las técnicas más antiguas que se conocen. Hasta la fechano se han encontrado indicios paleopatológicos o paleontológicos de los procedimientos realizados correspondientes al Paleolíticopero sí del Neolítico. Este período es el último de la Edad de Piedrasituado en el tiempo entre el 6000 antes de nuestra era (a partir de ahoraa.n.e.) y el 4000 a.n.e. (según su alcance en diferentes culturas) y el 3000 a.n.e. y supuso una grandísima revolución para nuestros antepasados cazadores-recolectores. Se tiene constancia de que la salud ya era un tema relativamente importante y que existían chamanes que procuraban defenderla pese a la inexistencia de la farmacología y la tecnologíadel desconocimiento de la anatomíade la fisiología y la fisiopatologíade la ignorancia de nombres de enfermedadessíntomas y síndromes.
Pero pese a esas claras limitacionestenemos constancia indiscutible de algo: nuestros hombres del Neolítico realizaban intervenciones quirúrgicas y las más clara y sorprendente es la trepanación. Se han hallado cráneos trepanados en prácticamente todos los continentespor lo que fue una práctica relativamente extendidamáximeteniendo en cuenta la escasa densidad de población existente en comparación con la actual.
En la segunda mitad del s. XIXlos franceses Pierre-Paul Broca (a quien debemos la descripción del Área de Boca en el cerebroasí como sus funciones y consecuencias de daños en la misma)PruniéresManouvrier y Loucas-Championiére (entre otros) efectuaron interesantes descubrimientos de cráneos prehistóricos trepanados y realizaron estudios minuciosos para la épocallegando a escribir obras enteramente dedicadas a ello.
En 1874Pruniéres encontró doce cráneos trepanados en Francia. Tras su estudioobservó que las regiones frontal y occipital fueron las más frecuentemente trepanadas y estas perforaciones tenían un diámetro aproximado de 4 a 6 cm. Otro dato de suma relevancia es que la gran mayoría de las trepanaciones tenían crecimiento de hueso nuevo alrededorlo que confirma que los sujetos sobrevivieron a la intervención. Según el médico francésestas trepanaciones fueron realizadas en el contexto de un ritual de iniciación místico-religiosa pero esta teoría no ha sido sostenida posteriormente por otros científicosapoyando la idea de que respondían a un tratamiento para enfermedades como migrañaepilepsia o enfermedades mentales (posiblemente se creía queal producir una abertura en el cráneose conseguía que los espíritus responsables del mal fueran expulsados).
Pero los datos más interesantes se han obtenidohasta la fechaen los cráneos encontrados en América del Surespecialmente en Perú. En la primera mitad del s. XIX comenzaron a encontrarse cráneos trepanados correspondientes a épocas más recientes. Concretamente a la correspondiente a la civilización preincaica e incaica precolombina. Los primeros se descubrieron en las cuevas o cavernas de Paracas. Estas cavernas son fosas de enterramiento que se encontraron en Cerro Coloradoa 18 kilómetros al sur de la península de Paracasentre los ríos Ica y Pisco hacia su desembocadura en la Bahía de Paracasque da al océano Pacífico. Podemos situar esta civilización precolombina entre los años 700 a.n.e. y 200 a.n.e.
La técnica de la trepanación a lo largo de la historia
Las lesiones encontradas en estos cráneos se confirmaron como trepanaciones quirúrgicas en las que los pacientesal igual que en los cráneos encontrados en Franciasobrevivieron por la evidencia del callo óseo. Sin embargotuvimos que cambiar de siglopara que el arqueólogo peruano Tello pudiera arrojar luz sobre estas trepanacionesdescribiendo las técnicas empleadascomo el raspado de hueso con biselación de los bordesla perforación per se y la extracción de fragmentos óseos de formas cuadrangulares o redondeadas. Identificóademáslos posibles escenarios en los que el cirujano se decidía a realizar esta intervencióndescartando entre las mismas las causas religiosasmísticas o mágicas. Entre las posibilidades se encuentran las fracturas de cráneo con hundimiento de la zona contundidala infección y/o inflamación del periostio o capa más externa del hueso (lo que comúnmente en medicina se conoce como periostitis)la afectación ósea secundaria a otra enfermedad como podrían ser las lesiones por sífilis o las heridas incisas con pérdida de tejido óseo. Todos los autores que han estudiado la supervivencia post-trepanación coinciden en que más de la mitad de los pacientes continuaron viviendosi bien las cifras son dispares entre ellos.
En nuestros díasla trepanación tiene un objetivo muy claro: disminuir la presión a nivel intracraneal. Ya sea por el crecimiento de una masa (tumoralabsceso…)salida de contenido hemáticoaumento de la cantidad de líquido cefalorraquídeoetc. la capacidad intracraneal en adultos no puede aumentardebido a la fusión de los huesos cranealespor lo que comienza a aumentar la presión en ese espacio estanco y se activan una serie de mecanismos compensadores para intentar paliar la situación. Cuando estos mecanismos se agotanocurre una situación de extrema gravedad que con facilidad conduce a la muerte: la herniación cerebral. Es aquí donde puede ser necesaria la realización de una trepanación [o una craniectomía descompresiva (extirpación de un trozo del hueso del cráneo para permitir la salida de presióno inclusola salida parcial del tejido cerebral de forma que se intenta que no sufra daños por compresión]pero no es el tema abordado).
Tras rasurar el cabello en la zona que el cirujano decide trepanarse inyecta anestésico local en el cuero cabelludose hace una incisión para separar los tejidos blandos y con un taladro especial se realiza el/los trépano/s. Tras separar la capa meníngea se extrae el líquido sobrante y se libera presión. A vecesse puede dejar colocado un drenaje o un sensor para medir la presión. En el momento de la reparación finalpueden colocarse placas metálicas con pequeños tornillos y sutura posterior de las capas de tejido blando. Pero ¿cómo lo hacían nuestros antepasados? Según los hallazgos arqueológicos estudiadoslos cirujanos empleaban lascas de obsidianaa modo de cuchillascuchillos en forma de media luna con filo u otros en forma de T (llamados tumis) y herramientas similares a pinzasmartillos yavanzando en el tiemposierras. Tras haber realizado la extracción de la porción de la bóveda craneal o el raspado de la mismamuchos autores defienden el uso de pequeñas placas o planchas de conchamate (calabaza) o incluso oro que facilitaba la cicatrización posterior y un vendaje compresivo.
Pese a lo magnífico de todo estosigue siendo una incógnita si emplearon algún tipo de anestésico (quizá las hojas de coca masticadas en la zona de Paracas)cómo hicieron frente a las técnicas de asepsia y antisepsiade hemostasia y qué tipo de conocimiento adquirieron para hacer frente a posibles complicaciones hemorrágicas y de infección de herida quirúrgica.
Si nos permitimos un nuevo viaje en el tiempohacia el 1700 a.n.e.el amorrita Hammurabi levantó un gran imperio cuya capital fue Babiloniacomenzando así el predominio de la cultura babilónica basada en el principio de justicia común y en el del respeto de los ciudadanos más fuertes frente a aquellos más desfavorecidos. La mezcolanza de creencias sumerias y acadiasllevaron consigo la creencia de que algunas enfermedades se debían a causas de la naturalezapero otras fueron atribuidas a orígenes místicos o religiososde lo que se tienen como datos objetivos antiguas tablillas de arcilla donde los enfermos pedían perdón a los dioses por sus pecados para librarse de la enfermedad. Se produjeron grandes intercambios de conocimientos entre los médicos de los pueblos mesopotámicos (asiriosacadios y sumerios)hititas y egipcios que también quedaron plasmados en la arcillaa modo de cartas que han surcado las olas del tiempo para enseñarnos las técnicas que realizaban y la sorprendente racionalidad con la que lo explicaban. Comenzaban a describir los síntomas de los pacientessus hallazgos exploratorios ysin saberloiban haciendo unas aproximaciones sindrómicas bastante concienzudas que han permitido quea día de hoycomprendamos que no somos tan distintos de las personas de aquella época.
Si bien se han encontrado cráneos babilónicos y del Antiguo Egipto trepanadosno ha sido en número tan abundante como en otras culturas. Los cráneos que se han encontrado hasta la fecha pertenecían a sujetos que sobrevivieron a la intervención (recordamos que se confirma con la presencia de reacción osteoblástica o crecimiento de hueso nuevo alrededor de la zona eliminada). El finlandés Mika Waltari escribió en 1945 la que sería su obra más reconocidaSinuéel Egipcio. Esta obra de ficción muy bien documentada en muchísimos aspectostranscurre durante el reinado del siempre controvertido faraón Akhenatón. El autor se tomó algunas licencias (seguramente en relación al estudio de otras poblaciones o culturas) en cuanto a la descripción de la frecuencia de realización de las trepanaciones durante ese período einclusoen cuanto a la descripción de la figura del trepanador real y los porcentajes de supervivencia de los pacientesque no concuerdan en absoluto con las cifras quegracias a la cultura materialse ha podido extrapolar. Aún asídescribe a la perfección las técnicas de realización e indicaciones (en esta épocaepilepsiatraumatismos craneoencefálicoscefaleas/migrañas y las enfermedades mentales).
Muchos autores grecorromanos describieron esta técnica y la perfeccionaron. AsíHipócrates de Cos (s. V-s. IV a.C.)Celso (s. I a.C.) o Galeno y Areteo de Capadocia ya pertenecientes a nuestra era describen y aconsejan las trepanaciones indicando los motivos por los cuáles deben realizarse e instruyen sobre la técnica y el instrumental. La causa primordial en esta época fue el traumatismo craneoencefálico que causa contusión y/o fractura y algunos autoresenarbolando la prudenciaaconsejaban que se realizara como última opción.
Según la mitologíala primera mujer de Zeus fue Metis. Cuando la oceánide quedó embarazadaZeus recibió una catastrófica profecía por parte de Urano y Gea: el segundo hijo que engendrara con Metis gobernaría el mundo. Así que Zeushaciendo gala del refrán “a grandes malesgrandes remedios” temiendo ser destronado por ese hijodecidió tragarse a Metis embarazada. Tras esta decisiónse casó con su hermana Heracon la que engendró cinco hijosentre ellosHefesto (Vulcano para los romanos)dios del fuego y de la forja. Con el paso del tiempoZeus comenzó a experimentar terribles dolores de cabeza y cuando no aguanto másle pidió a su hijo Hefesto que le clavara un hacha en la frente. Su hijo así lo hizo y de la herida abiertasurgió una muchacha adulta y armada. Era Ateneadiosa de la sabiduría y de la estrategia militar. Así que podríamos decirviéndolo por el lado positivoque en este mito encontramos a la vez una trepanación (bastante traumáticaeso sí) y una cesárea.
De la Edad Media al Renacimiento
Todos sabemos que la Edad Media estuvo siempre envuelta en una nube densa de supersticiónen la creencia de la existencia de espíritus malignos que nos atormentaban. La trepanación era una técnica que se empleó con el objetivo de extraer una supuesta piedra que se formaba en el cráneo y producía locura a los pacientes (locura definida habitualmente como un comportamiento contrario o diferente a las reglas impuestas por la sociedad del s. XV). El Bosco representó esta creencia en su obra La extracción de la piedra de la locurarealizada entre 1475 y 1480 mediante óleo sobre tabla de roble. Esta magnífica obra del neerlandés representa a la vez la estafala locurala credulidad y la estupidez humanas. Jan Sanders van Hemessen también inmortalizó esta creencia en su obra El cirujanorealizada entre 1550 y 1555 y Pieter Brueghel “el Viejo”en 1556 en una obra que se conserva en Saint-OmerFrancia en la que pueden observarse varios pacientes que presumiblemente presentan trastornos psiquiátricos y en los que se aplica la extracción de la piedra de la locura.
Grabado de una trepanación cranealsegunda mitad del siglo XVIun periodo de la historia en la que de la mano del progreso de la sanidad militarla medicina y en concreto técnicas como la trepanación craneal tuvieron su desarrollo. Fuente: Wikimedia Commons.
De los ss. XV a XVIII con la llegada de la Edad Modernacelebridades como VesalioAmato LusitanoAndrés Alcázarel francés Ambroise Paré o William Harvey siguieron practicando la técnica y plasmándola en textos médicosdescribiendo la técnicala anatomíalas indicaciones y contraindicaciones y llaman a la prudencia y la coherencia en todos los casos. Durante el Renacimientolas armas más empleadas eran los mosquetones y los arcabucesque producían terroríficas destrucciones de tejidos. A partir de esta épocay debido a las lesiones tan traumáticas que los médicos atendíanla trepanación volvió a resurgir de sus cenizassiendo especialmente en los ss. XVII y XVIII cuando sale del aletargamiento en la que los siglos anteriores la habían sumido.
Los ecos del tiempo van llegando hasta nosotros a dosis de cuentagotasquizá para no revelar de golpe las maravillas que encierran. Es posible que no estemos preparados para saber más de nosotros mismos y no sea hasta generaciones futuras que sean conocedores y conscientes del milagro de la vida y de la magnífica evolución del ser humano.
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